焦点访谈丨“回流药”“头疼医脚”……起底医保骗保玄色产业链ai换脸 在线

国度医保基金是东谈主民各人的“看病钱”“救命钱”，属于专款专用的专项资金。可总有非法分子把它当成了所谓的“唐僧肉”，狂放敛财、变相渔利。

记者走访发现，医保骗保神色创新，各样欺欺诈保活动呈现出“利益主体多、波及领域广、骗保妙技潜藏、组织化特征彰着”等特质，医保基金监管仍然存在发现难、认定难等问题，一谈来看记者的走访。

“硕鼠”结队，“粮仓”遇害。近日，记者走访发现，医保骗保呈现出新特质。一条由“奇迹开药东谈主”、药街市、药店、诊所勾连起来的“回流药”玄色产业链正侵蚀着国度医保基金。

罪人主体多元化：参保东谈主员占比超五成

 

3个月购买了15年的用药量？陕西榆林的常某患有慢性疾病，需终年用药调理。关联词，医保部门责任主谈主员在数据分析比对中发现，常某购药频次之高、数目之大与老例不符。

 

正本，患有慢性肾功能忙碌等疾病的常某，按照慢性病医保报销策略，用药用度可报销85%。这让常某看到了可乘之机，他便多开部分廉价药转卖给药街市，药街市再将药品倒卖、流向市集。记者了解到，像这么的案件并非个例。

 

陕西榆林市公安局榆阳分局刑警四中队中队长 郝星乐：“有东谈主通过超量配药、叠加配药获得药品后转卖给药街市，径直销售、迤逦接济销售‘回流药’，导致东谈主民各人本该救命用的医保基金被非法分子侵蚀。”

 

记者了解到，低买高卖是“回流药”倒卖的主要步地。比如，市面上100元的药品经过医保报销后，参保东谈主员只需私费20元，药街市以30元的价钱收入，再以60元的价钱卖出，这就产生了利润空间。

走访中记者发现，肿瘤靶向药、慢性病处方药是药街市重心收购的种类。非法东谈主员通过过量配药、短时屡次配药等面孔赚取差价，违法渔利。

 

比如，以王某为首的欺诈团伙，应用他东谈主医保卡分批次、分剂量在不同社区卫生中心配取药品，罢休案发，被查处的药品近30吨。而在另一谈医保欺诈案中，药街市有偿借用医保卡或径直教会参保东谈主用医保卡屡次到病院配取药品。最终，查处的医保卡多达105张，各样药品1万余盒。

 

记者梳理了近期“两高”发布的医保骗保罪人典型案例，“回流药”骗保罪人呈现奇迹化倾向：酿成“收卡—医保开药—收药—销售给医药机构—购药患者”的闭环。而各要领波及的活动东谈主、参保东谈主、收药东谈主、医药机构均属于共益者，共同致使医保基金遭逢亏本ai换脸 在线，挫伤合座参保东谈主的利益，且药品性量难以保证。

 

走访中记者重视到，一些“回流药”径直存放在黑暗湿气、墙壁发霉的地下室；有些则无视药品存储避光、冷藏等条目，松开堆放；有些药品周边保质期，但也曾被倒卖给了违法药商、非法药店，再行流入市集。这些脱离了正规运动要领和监管要领的药品，隐患重重、风险巨大，致使成了“夺命药”。

 

国度医疗保险局基金监管司监管二处处长 杨玲：“有的药街市把真药卖给败落用药的小诊所，然后再把真药盒里装上假药卖给药店，以此来以伪乱真；第二是许多药街市把周边的简略已落伍的药品从原包装中拆出来，再装入新的药盒当中，患者看到的仅仅药盒上新的日历，并不知谈我方吃的是落伍药；有的药街市在拆解重组‘回流药’的过程当中，剂量、规格、药品种类频频容易产生浑浊，譬如说小孩吃了成东谈主的剂量等，不仅影响疗效，有的可能危害健康和人命。”

 

记者查阅了2021年—2023年的最新数据：医保骗保呈现出罪人主体多元化的特质。罪人主体包括参保东谈主员格外至支属；奇迹骗保团伙以格外他东谈主员；定点医疗机构格外东谈主员；定点零卖药店格外东谈主员；部分案件还波及药品分娩企业。其中，参保东谈主员涉案占比高达54.08%，占比超越五成。

 

除了医保用药欺欺诈保，记者走访发现，还有部分定点医疗机构通过挂床入院、过度诊疗、开具恣意检查讲述等体式，套取国度医保基金，成为严重侵害庞大参保东谈主员亲自为益的“毒瘤”。

骗保妙技潜藏化：“头疼医脚”“微恙大治”

位于山西大同的大同魏齐病院是一家民营笼统病院，连年来，大同浑源县某村的50多位村民往往在这家病院会聚入院调理，且医保报销存在格外。

 

山西大同市公安局平城分局刑侦大队民警 李宣民：“多为建档立卡的空乏户，入院时只需交一部分押金，出院时会把这部分押金全部返还，让村民免费看病，致使得到抵偿。”

正本，这家病院以“看病不费钱、吃住不掏钱”为钓饵，衔尾老年东谈主和建档立卡空乏户入院，而入院者多为不得当入院指征的参保各人。

 

走访中记者了解到，病院给“入院者”办理入院时，会收走个东谈主的医保卡，这就产生了套取医保基金的猫腻。有些通过“挂床入院”的面孔套取补贴，患者并不是真入院，而是假入院；有些则通过“头疼医脚”“微恙大治”、开具恣意检查讲述等面孔骗取国度医保基金。

 

记者查阅了相关府上，大同魏齐病院成立于2014年5月，本体限定东谈主为董某栓。而在董某栓名下，还注册成立有大同魏齐真贵康复中心。值得重视的是，这两家病院均开设在团结栋大楼内，医务东谈主员和医疗劳动交叉使用。两家病院在本体贪图过程中互相引流，骗保妙技极其遮盖。

 

记者从大同市东谈主民巡视院提供的该案《告状书》中了解到，在该起医保欺诈案中，被告东谈主4东谈主均涉嫌以违法占有为认识，骗取国度医保基金。仅董某栓一东谈主就涉嫌骗取国度医保基金2692万余元，其余3东谈主均涉不同金额的欺诈指控。而跟着审理的鼓吹，一个骗取医保基金的玄色产业链渐渐显然。

 

山西大同市中级东谈主民法院刑事审判第一庭法官 赵成：“一是指控罪名会聚，主如果欺诈罪；二是，主如果定点民营病院院长、本体限定东谈主、股东等违法赢利东谈主员。此外，还有中高层处罚东谈主员，包括受聘的副院长、科室正经东谈主、其他医护东谈主员；三是罪人妙技各样化，主要推崇为空挂入院、串换病种、虚增药品开销、虚开医疗劳动项目、制作恣意病例等。各式罪人活动互相交汇，名义合规，本体虚报，潜伏期较长。”

 

据不完满统计，2021年至2023年，全划定院一审审结医保骗保罪人案件合计1213件。其中，2021年审结306件；2022年审结407件；2023年审结500件，案件数目逐年增长且增幅较大。其中，部分奇迹骗保东谈主组织化、单干化进程越来越高；团伙化、专科化特征彰着。

骗保活动组织化：单干明确 组织严实

在重庆警方2023年10月通报的一谈重特大欺诈医保基金案中，罪人嫌疑东谈主王某、罗某等东谈主通过包干调理的面孔发展“会员”，获得个东谈主医保卡信息后，通过伪造患者入院调理用度票据等妙技，涉嫌骗取国度医保基金3.3亿元，警方合手获涉案东谈主员143东谈主，查处房产80余处，查封车辆7台，查扣涉案资金8300余万元。

 

而涉案的两家病院，从上到下全链条作秀，比如：

市集部：以硬性贪图拉病东谈主找资源； 员工：每月须先容1至5名病东谈主入院调理，并扩充赏罚机制； 大夫：正经虚开、多开药品和诊疗检查项目、作秀病历、多开入院天数空挂床位； 测验科：正经修改病东谈主检查整个贪图，骗取病东谈旁边理入院； 顾问部：正经伪造顾问记载、恣意试验医嘱、恣意计费、回流多开药品、耗材； 院办：正经医保病历整理，陈说国度医保基金……

可谓全历程作秀，各科室协同，组织严实，单干明确。

学妹超乖  

中国政法大学医疗保险法律与策略商议中心副主任 刘炫麟：“提供医保定点劳动的医保承办机构和药店存在定点医保条约，对两边的职权义务是有方法的，如果违抗了条约、出现了罪人活动应该有退出轨制，我以为应该加强医保定点劳动条约的处罚。”

 

连年来，我国不绝加大监督检查力度。2018年至2022年，寰球累计检查定点医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保资金771.3亿元。

2023年，寰球医保系所有检查定点医药机构80.2万家，处理罪人违纪机构45.1万家，追回医保基金186.5亿元。本年以来，相关部门针对欺欺诈保活动更是重拳握住，呈现出强化基金监管的高压态势。

国务院办公厅近日印发的《深远医药卫生体制纠正2024年重心责任任务》明确忽视，探索竖立医保、医疗、医药长入高效的策略协同、信息联通、监管联动机制。深远医疗劳动价钱、医保支付面孔、公立病院薪酬轨制纠正。守好东谈主民各人的“看病钱”“救命钱”，需要竖立健全信息化追思体系；让监管“长牙齿”，让大数据“长眼睛”。唯有让国度医保基金的每一分钱齐用在刀刃上，时候着实作念到“取之于民，用之于民”。

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